建设项目环境影响评价公众意见表（个人）

填表日期 年 月 日

项目名称	马槽河引水工程
项目简述	马槽河引水工程位于贵州省铜仁市江口县，管线路径最高点高程为539.60m，全线采用自流引水方式取水，不设泵，管道水平全长约16040.2m，引水管道采用DN500/400PE管及内衬不锈钢复合钢管，管道全线采用沟埋敷设方式，取水点位于马槽河。本项目作为天然水生产线的配套取水工程，是天然水生产线的前提，其实施是十分必要的。
一、公众意见
与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）

1.对本工程兴建的态度 □支持 (反对 □不关心

2.您认为周围的环境质量 □良好 □一般 □较差

3.您是否希望参加本工程建设 □愿意 □不愿意 □无所谓

4.本工程建设对带动当地的经济的作用是 □积极 □一般 □无作用

5.您认为工程施工对环境影响最大的是：□废水 □废气 □噪声 □水土流失

6.您认为本工程的有益影响主要表现在：□改善环境 □发展经济 □增加收入

7.您家庭的主要收入来源是 □农业 □打工 □经商 □公职 □其它

您的其他意见：

（填写该项内容时请勿涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等内容，若本页不够可另附页）
二、公众信息
姓 名
身份证号
有效联系方式

（电话号码或邮箱）
经常居住地址	贵州省 市 县（区、市） （镇、街道） 组
是否同意公开个人信息

（填同意或不同意）

（若不填则默认为不同意公开）